Para trazar un curso equitativo para todos los floridanos, primero debemos comprender el viaje que nos llevó a donde estamos hoy. La siguiente publicación es la quinta de la serie "Pursue Equity" de FPI, parte de una iniciativa de investigación de varios años sobre las políticas históricamente discriminatorias de Florida, su evolución y su impacto en todas las comunidades de Florida en la actualidad.
Introducción
¿Qué pasaría si tuviera que elegir entre pagar el alquiler del próximo mes o comprar la receta médica de su hijo? Medicaid ahorra a millones de familias este dilema. Durante más de 50 años, Medicaid ha sido un programa de seguro médico vital para quienes no pueden pagar un seguro privado. Las investigaciones muestran que a los niños que están cubiertos por el programa les va mejor en la escuela, se mantienen más sanos como adultos y logran más éxito económico que los que no tienen cobertura. Asimismo, los padres que están cubiertos pueden cuidar mejor a sus hijos. Medicaid también brinda tranquilidad a las familias que de otro modo enfrentarían la ruina financiera provocada por una enfermedad catastrófica costosa.
Sin embargo, existen barreras históricas persistentes para que las personas reciban atención. Esto conduce a resultados de salud significativamente peores, particularmente para las personas de color. Si bien estas disparidades han existido durante años, han quedado dramáticamente expuestas por el impacto devastador que COVID-19 ha tenido en las comunidades de color.
La estructura actual del programa Medicaid de Florida exacerba las barreras a la atención. En particular, no cubre a ningún adulto sin hijos, y para aquellos con hijos, los padres en un hogar de tres personas no pueden tener ingresos de más del 33% del nivel de pobreza o — por ejemplo — $6,807 en un hogar de tres personas. Sin embargo, este mismo hogar no puede obtener ayuda para comprar un seguro privado a través del Mercado de la Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA) a menos que tenga ingresos de al menos $31,795. Casi el 60 por ciento de las personas que caen en esta brecha de cobertura de atención médica son personas de color. Extender la cobertura a las personas en la brecha a través del programa Medicaid de Florida brinda una oportunidad única y valiosa para reducir las marcadas disparidades de salud y lograr una mayor equidad en la salud para todos los floridanos. Sin embargo, para aprovechar todo el potencial de Medicaid, se necesitan cambios significativos en el diseño del programa y en las políticas.
Alcanzar la equidad en salud: Desafíos del fundamento 'Derechos de los Estados'
Un dicho común entre los expertos en Medicaid es: “[s]i ha visto un programa estatal de Medicaid, ha visto un programa estatal de Medicaid.” Detrás de esta frase se esconde la cruel realidad de que los residentes de algunos estados pueden obtener cobertura de Medicaid mientras que sus vecinos en circunstancias idénticas en otro estado permanecen sin seguro.
Desde su creación, Medicaid se ha construido sobre el fundamento de los "derechos de los estados." Si bien esta construcción legal tiene por objeto promover en general los derechos de los estados individuales frente a la interferencia del gobierno federal, en esencia, la doctrina tiene sus raíces en el movimiento para preservar la esclavitud antes, durante y después de la Guerra Civil.
El Congreso continuó con el legado de los derechos de los estados a través de su diseño y promulgación del programa Medicaid en 1965. La ley federal de Medicaid entonces y ahora otorga a los estados una amplia flexibilidad para determinar qué categorías de personas cubre, en qué niveles de ingresos y los beneficios específicos cubiertos. Esto ha impulsado años de debate político a nivel estatal sobre quiénes son los "pobres dignos" que merecen cobertura de atención médica.
En particular, el programa Medicare se creó el mismo día que Medicaid, pero los dos programas tienen diseños radicalmente diferentes. Medicare es un programa nacional de atención médica que atiende a todas las personas mayores de 65 años y personas con discapacidades. Tiene elegibilidad y cobertura uniformes en todos los estados. La política de Medicare se determina e implementa a nivel federal: Los estados no tienen un papel.
Un dicho común entre los expertos en Medicaid es: “[s]i ha visto un programa estatal de Medicaid, ha visto un programa estatal de Medicaid.” Detrás de esta frase se esconde la cruel realidad de que los residentes de algunos estados pueden obtener cobertura de Medicaid mientras que sus vecinos en circunstancias idénticas en otro estado permanecen sin seguro.
A diferencia de Medicare, Medicaid se creó sobre el fundamento de las políticas del New Deal y los programas anteriores de red de seguridad de asistencia en efectivo. Cuando se promulgó el Seguro Social en 1935, los estados del sur impulsaron con éxito políticas que excluyeran a los trabajadores agrícolas y domésticos, que constituían más de la mitad de la fuerza laboral negra del país. En el mismo año, los estados del sur insistieron en el control estatal y local de la elegibilidad y los niveles de beneficios cuando se pusieron a disposición fondos federales para ayudar a los niños que viven con una madre soltera a través del programa Ayuda a las Familias (renombrado Ayuda a las Familias con Niños Dependientes de AFDC en 1962). Al igual que las exclusiones del Seguro Social, esto permitió a los estados preservar un sistema económico que dependía de trabajadores negros con salarios bajos en el sur y trabajadores latinos en el suroeste. A lo largo de la historia de los programas de asistencia en efectivo de Florida, los desagradables estereotipos sobre las familias negras han dado lugar a decisiones políticas duras, que incluyen límites de tiempo para los beneficios y requisitos laborales estrictos, que en última instancia perjudican a todas las familias de Florida que dependen de una sólida red de seguridad para obtener un apoyo crítico.
El marco de "derechos de los estados" de Medicaid tiene sus raíces en el racismo
Hoy, el argumento de los “derechos de los estados” se ha utilizado para bloquear políticas federales que mejorarían la atención médica para todos al ampliar el acceso a servicios y programas y reducir las desigualdades raciales en el acceso a la atención.
Al elaborar la Ley del Cuidado de Salud Asequible, el Congreso tuvo la intención de corregir la injusticia de los programas estatales de Medicaid que excluyeron de la cobertura a millones de adultos y niños sin seguro. Específicamente, la ACA requiere que todos los estados brinden cobertura de Medicaid para adultos y niños hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL), que es de $18,762 por año para una sola persona y $31,795 para un hogar de tres personas.
Sin embargo, este requisito de expandir los programas estatales de Medicaid a los adultos fue cuestionado por el estado de Florida y otros 25 estados. Con un fuerte guiño a los "derechos de los estados", la Corte Suprema de los EE. UU. en 2012 sostuvo que este requisito de la ley ACA aplicado a los adultos era inconstitucionalmente coercitivo para los estados. Esta reescritura judicial de la ACA hizo que la expansión de Medicaid a los adultos fuera voluntaria para los estados. Treinta y ocho estados han optado por participar. Los 12 estados que aún no han tomado la decisión de brindar atención médica a 2.2 millones de personas sin seguro mediante la expansión de Medicaid son en su mayoría estados que formaban parte de la Confederación, incluyendo Florida.
Negarse a expandir Medicaid ha afianzado aún más las disparidades de salud de larga consolidación, frustrando la intención de la ACA. En Florida, casi el 26 por ciento de las personas que quedan sin cobertura y que caen en la brecha de cobertura son negros; el 28 por ciento son hispanos; y el 42 por ciento son blancos. Sus ingresos son simultáneamente demasiado bajos para calificar para subsidios de primas en el mercado federal y demasiado altos para cumplir con los estrictos límites estatales de elegibilidad de ingresos de Medicaid.
Los 12 estados que aún no han tomado la decisión de brindar atención médica a 2.2 millones de personas sin seguro mediante la expansión de Medicaid son en su mayoría estados que formaban parte de la Confederación, incluyendo Florida.
La continua negativa de los legisladores estatales a expandir Medicaid es una de las opciones políticas más recientes y más visibles que refuerzan el racismo estructural en el programa Medicaid de Florida. Aunque los líderes políticos de Florida han intentado justificar su resistencia expresando "preocupaciones presupuestarias", estas objeciones desmienten la abrumadora evidencia de que el estado podría ahorrar millones de dólares si avanza en la expansión.
Las investigaciones muestran que la resistencia a la expansión “está impulsada por suposiciones sobre si los grupos minoritarios raciales y étnicos o los ‘extranjeros’ se beneficiarán y en qué medida…” y cuando el apoyo de los blancos a la expansión es bajo, es menos probable que el estado amplíe Medicaid.
Además de la negativa a expandir Florida Medicaid, hay muchos otros ejemplos de opciones de políticas estatales de Medicaid hechas por legisladores que perjudican de manera desproporcionada a las personas de color. Estas elecciones se han hecho a través de "opciones" estatales reflejadas en el estatuto de Florida, las reglas y la peligrosa situación de las exenciones de Medicaid de la sección 1115. Incluyen límites estrictos de elegibilidad de ingresos para padres, personas mayores y personas con discapacidades; servicios limitados basados en el hogar y la comunidad que permitirían a las personas permanecer en sus propios hogares en lugar de instituciones; y otras restricciones que excluyen la cobertura de atención médicamente necesaria.
Los cambios de política recientes promueven la equidad en la salud en el programa de Medicaid
Los formuladores de políticas estatales han promulgado recientemente cambios para promover un programa Florida Medicaid más equitativo. Esto incluye extender la cobertura de Medicaid posterior al parto de 60 días a 12 meses y exigir que los planes de atención administrada de Medicaid recopilen y publiquen datos de desempeño relacionados con diversos indicadores de salud desglosados por características demográficas, incluyendo la raza y el origen étnico. El debate público que alimentó el impulso de ambas iniciativas incluyó datos que mostraban marcadas disparidades raciales en diversos indicadores de atención médica. Por ejemplo, las tasas de mortalidad materna de las mujeres negras son más de tres veces más altas que las de las mujeres blancas debido a la “variación en la calidad de la atención médica disponible, las condiciones crónicas subyacentes, el racismo estructural y el sesgo implícito.”
Se necesitan cambios de política adicionales para un programa de Medicaid más equitativo
Existe un gran potencial para abordar el racismo sistémico en el cuidado de la salud a través de un programa de Medicaid más equitativo. Esto incluye proporcionar criterios de elegibilidad y servicios cubiertos más generosos, así como revertir años de decisiones de políticas estatales que causan recortes de Medicaid.
Miles de floridanos, incluyendo una gran parte de personas de color, siguen sin seguro debido a que los líderes estatales no ampliaron Medicaid. Tener un seguro es vital para tener acceso a la atención y vivir una vida saludable.
Los legisladores estatales, a lo largo de los años, han reducido gradualmente el límite de ingresos de Medicaid para el programa que atiende a personas mayores y personas con discapacidades (el programa MEDS-AD) a niveles por debajo de la pobreza. MEDS-AD es una fuente principal de servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) que permite a las personas permanecer en sus hogares y evitar las colocaciones en asilos. Las investigaciones muestran que las personas negras enfrentan mayores barreras que las personas blancas para pagar HCBS de su bolsillo. Por lo tanto, una mayor proporción de personas negras que envejecen solo tienen la opción de una colocación institucional en un hogar de ancianos en lugar de poder permanecer en sus propios hogares con HCBS.
La cobertura de salud bucal muy restrictiva de Florida, particularmente para adultos, se basa en una ley de 2003. La elección de los legisladores estatales de limitar la cobertura a las dentaduras postizas y los servicios de emergencia perjudica de manera desproporcionada a las personas de color. Según un estudio del Departamento de Salud de Florida de 2016, la pérdida total de dientes es más alta entre las personas de raza negra y la prevalencia más baja de una visita dental anual ocurrió entre los adultos hispanos y los adultos negros.
Miles de floridanos, incluyendo una gran parte de personas de color, siguen sin seguro debido a que los líderes estatales no ampliaron Medicaid. Tener un seguro es vital para tener acceso a la atención y vivir una vida saludable.
La doctrina de los derechos de los estados otorga a los legisladores discreción para excluir los beneficios que salvan vidas que Medicaid ofrece. La misma doctrina que permitió a los estados limitar programas como el Seguro Social y otros programas de asistencia en efectivo sobre la base de la raza todavía se usa hoy. Esta doctrina daña a las personas de color y ha vaciado programas que están diseñados para ser una red de seguridad esencial para todas las personas. Los cambios en la política de Medicaid que aborden la equidad saludable contribuirían en gran medida a lograr mejores resultados de salud para todos los floridanos. Este es un momento clave para que los líderes de Florida reúnan la voluntad política y el compromiso para hacerlo.
